如何撰写医疗咨询报告

医疗报告是患者医疗记录的核心，无论是纸质还是电子。当一位医生要求另一位医生就患者的特定医疗问题进行咨询时，将编写或可能指示医疗咨询报告。例如，如果他的糖尿病患者开始出现呼吸短促，内科医生可以咨询肺病专家。一般而言，医疗咨询中包含的信息在某些标题下是分开的。有时，咨询报告可以是带有或不带标题的信件形式。

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在信函中填写报告的标题或地址元素。这些将识别咨询医师，转诊医师，咨询发生的日期和患者的识别信息。

以“患者识别”和“推荐原因”标题或带有此信息的介绍性段落开始报告或信函正文。例如，“该患者是一名32岁的糖尿病女性，呼吸急促。”

描绘患者的病史。使用几个标题，如“当前疾病史”，“过去的病史”，“过去的外科史”，“药物治疗”，“过敏症”，“家族史”，“社会史”和“系统评论”。 “系统评论”列出了身体系统的更多副标题（例如，头部;眼睛;耳朵，鼻子和喉咙;呼吸;心脏;胃肠;内分泌）以及患者对每个系统所经历的任何相关症状。

在“体格检查”标题下描述患者的检查。本节中的副标题可包括“一般外观”，“头部，眼睛，耳朵，鼻子和喉咙”，“颈部”，“肺部”，“心脏”，“腹部，“肢体”，“皮肤”，“神经系统”和其他任何可能相关的东西。与顾问专业相关的小标题可能比其他小标题更详细。医生也可以选择遗漏与咨询无关的信息。例如，咨询可能的腿部骨折的骨科医生在评估患者时可能不包括耳朵检查。

描述可用于“实验室研究”和“诊断研究”标题的相关测试结果。这可能包括列出特定测试值以及这些值是否在正常范围内。它还可以包括已经完成的任何成像的结果，例如X射线或磁共振成像。

使用“评估”或“印象”标题，根据病史，体检和实验室研究表达患者病情的专业意见。咨询顾问的专业意见将与他的专业相关，并考虑患者可能具备的其他条件。顾问可列出可能的诊断或几种可能的诊断。例如，咨询过敏症患者可能需要考虑患者的皮疹是否不是由食物过敏引起的，而是由潜在的皮肤状况引起的。

通过标题“计划”或“建议”解释解决患者病情所需的步骤。在步骤6的示例中，过敏症患者可以订购，或推荐转诊医生的订单，食品敏感性测试或建议进一步转诊至皮肤科医生。本节应说明是否需要咨询医师进行任何随访。

完成咨询报告或带有句子或段落的信件，感谢转诊医生让咨询医师参与患者的护理。如果需要，还应在该部分中提供联系信息。如果报告是住院咨询，顾问应说明她是否会继续跟踪患者和转诊医生。