记录每位患者接受的护理和治疗是护士的首要任务。虽然有些人可能认为文件不如直接护理患者那么重要，但正确的文件实际上有助于医疗团队的其他人提供有效的治疗。该信息用于计划和调整患者的治疗过程并准确地收取服务费用。此外，文件保护护士免受医疗事故诉讼。适当的制图对于保护医疗机构和护士免受法律诉讼以及为患者提供最佳护理至关重要。
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护士记录基本健康信息，例如患者的生命体征，投诉，订购的医学检查及其结果。此外，护士可以记录他们亲眼目睹的症状或行为。这些应该是与患者健康相关的客观观察，而不是对患者的感受或态度的主观意见。护士还记录他们何时进行治疗和药物治疗;医生订单;以及患者状况的任何变化。虽然患者的医疗诊断是完整图表的重要部分，但护士不做出诊断;这是医生的责任。
清晰准确的条目
护士必须使用清晰的笔迹完成参赛作品。图表应仅包括事实信息，而不包括护士的意见。只有在医疗机构的政策批准的情况下才能使用缩写，并且必须始终如一地使用缩写。护士应在治疗后尽快记录护理，图表应包括护理时间。
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改变病人的病历是违法的。如果护士在写条目时犯了错误，纠正错误的正确方法是在错误中画一条线并签名或初始化更改。不要使用修正液来消除错误。此外，护士不得销毁医疗记录或进行过期记录。
法律考虑因素
正确的图表不仅有利于优质护理，而且患者图表也是针对护士的医疗事故诉讼的主要证据。每个州都有一个时效法规，或者患者可以提出诉讼的有限时间段。例如，在宾夕法尼亚州，诉讼时效为两年。通过查看图表，护士可以回忆起案件及其采取的行动，并允许律师审查为患者提供的治疗。如果护士未能准确填写图表，可能会发现她的职责疏忽。
电子病历
一些医疗机构使用电子病历，这需要与纸质记录相同的正确制图步骤。护士必须确保记录准确并包含所有必需的信息。此外，护士必须保护其访问密码，以便记录不会被篡改。在输入他们的笔记和文档后，护士必须保存他们的工作并关闭屏幕以保护患者隐私。
